申請書一覧

各種届出・申請書を提出する際は下記の注意事項を守ってご提出ください。
なお、法令等により別途定めがある場合を除き、押印は不要です。

紙で提出する場合

• 印刷する用紙は、「A4サイズ片面」で印刷してください。
• 印刷は白黒、カラーどちらでも構いません。
• 被保険者名欄は自署してください。（消せない黒色ボールペンを使用）
• 「勤務先（事業主）を通じて」「健保への持参」「郵送」でご提出いただきます。

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ホームページのお問い合わせフォームで提出する場合

• 被保険者名欄は入力で提出できます。
• 「原本」指定の添付書類は、恐れ入りますが直接当健保までお届けください。
  「勤務先（事業主）を通じて」「健保への持参」「郵送」でご提出いただきます。

▶お問い合わせフォームはこちら

第三者行為について

交通事故等の第三者行為に関しては、個別に対応します。直接、当健康保組合までお問い合わせください。

各種届出・申請書名	申請書	記入例
高額療養費支給申請書
限度額適用認定証交付申請書
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
療養費支給申請書（立替払等）
療養費支給申請書（治療用装具）
療養費支給申請書（海外療養費）
移送費支給申請書
傷病手当金支給申請書
傷病手当金支給申請書　添付書類
出産育児一時金支給申請書
出産手当金支給申請書
埋葬料（費）支給申請書		被保険者が 亡くなった場合 被扶養者が 亡くなった場合
医療費助成制度該当届
特定疾病認定申請書
負傷原因届